Dari Annals of Intensive Care oleh Paul E Marik1*, Xavier Monnet2, Jean-Louis Teboul2
Berikut ini merupakan
review jurnal tentang parameter monitoring hemodinamik saat terapi cairan.
Volume intravaskuler sangat penting dinilai pada
pasien kritis atau trauma atau pun yang dilakukan operasi besar. Dari
penelitian disebutkan hanya 50% pasien yang hemodinamik tidak stabil yang
memberikan respons fluid challenge,
sehingga bila terkadang kita secara acak memberikan loading cairan yang dapat
berakibat kelebihan cairan yang berdampak pada peningkatan angka morbiditas dan
mortalitas. Seperti biasa bila mendapati pasien yang perlu monitoring hemodinamik, maka kita
langsung melakukan pemasangan CVC (Central Venous Canulation) untuk menilai CVP
(Central Venous Pressure) yang menggambarkan keadaan preload di atrium kanan.
Akan tetapi dari penelitian selama 30 tahun diketahui bahwa pengisian ventrikel
tidak dapat memprediksi respon pemberian cairan. Sekarang diketahui bahwa
volume sekuncup menjadi parameter yang dipakai karena sifatnya yang dinamis
karena secara tidak langsung juga menggambarkan terjadinya peningkatan atau
penurunan preload karena elastisitas otot jantung (mekanisme frank-starling).
Olehkarena itu, untuk memonitor secara kontinu dipakailah alat noninvasif
seperti:
- doppler,
- analisis kontur nadi, dan
- bioreaktans.
Tujuan utama fluid challenge sangat besar
manfaatnya pada pasien kritis yang mengalami hipovolemia, pasien syok, karena
bila cairan intravaskular terlalu sedikit akan berakibat hipoperfusi jaringan
dan memperburuk kerusakan jaringan. Dari penelitian juga didapatkan dengan
melakukan resusitasi secara agresif dan cepat akan mengurangi hipoksia jaringan
atau bahkan membalikkannya, kerusakan organ dan hasil yang lebih baik. Oleh
karena itu kita harus tahu tanda dan gejala hipoksia dan secara klinis dapat
diketahui dari:
Seperti yang telah
disebutkan diatas bahwa hampir 90% intensivist dan ahli anestesi seluruh dunia
memakai CVP sebagai indikator dalam terapi cairan. Pada dasarnya CVP baik untuk
memonitor tekanan atrium kanan, yang menggambarkan volume pengisian ventrikel
kanan atau preload ventrikel kanan, selanjutnya diketahui pula secara tidak
langsung menggambarkan isi sekuncup ventrikel kanan, selanjutnya isi sekuncup
ventrikel kanan menggambarkan volume pengisian ventrikel kiri padahal antara
ventrikel kanan dan kiri jaraknya cukup jauh sehingga teori ini tidak tepat
karena dipengaruhi oleh:
- Tekanan perfusis serebral dan abdominal
- Mean arterial pressure (MAP)
- Urin output
- Status mental
- Capillary refill
- Perfusi kulit/mottling atau sianosis
- Suhu akral (dingin)
- Kadar laktat
- Arterial pH, BE, dan HCO3
- Mixed venous oxygen saturation SmvO2 (or ScvO2)
- Mixed venous pCO2
- Tissue pCO2
- Skeletal muscle tissue oxygenation (StO2)
- Tonus vena,
- Perubahan tekanan intrathorasik,
- Komplains LV and RV, dan
- Faktor geometry
Hal ini sudah diteliti lebih dari 100 studi yang
mengatakan bahwa CVP tidak berhubungan dengan respon terapi cairan, bahkan para
ahli sudah tidak menganjurkan pemasangan CVP untuk memonitor respons terapi
cairan di ICU, IGD atau di kamar operasi. Olehkarena itu untuk menilai repons
resusitasi cairan dapat dipakai:
- Pulse pressure variation (PPV) didapat dari Arterial waveform
- Systolic pressure variation (SPV) didapat dari Arterial waveform
- Stroke volume variation (SVV) didapat dari Pulse contour analysis
- Left ventricular end-diastolic area (LVEDA) didapat dari Echocardiography
- Global end-diastolic volume (GEDV) didapat dari Transpulmonary thermodilution
- Central venous pressure (CVP) didapat dari Central venous catheter
Cara yang dapat menilai poin a-c dapat dinilai
dari pulse oximeter plethysmographic. Alat ini dapat menilai perubahan volume
saat inspirasi dan ekspirasi dan ternyata juga memiliki variasi gelombang yang
mirip dengan tekanan arterial saat inspirasi dan ekspirasi. Dasar teori ini
terletak pada konsep dasar fisiologi perubahan tekanan paru terhadap volume
pada ventrikel kanan dan kiri. Mekanisme ini lebih reliable pada pasien yang
diberi bantuan napas mekanis sbb:
- Preload ventrikel kanan yang menurun berkorelasi dengan penurunan aliran balik vena yang terjadi pada saat inspirasi akibat peningkatan tekanan pleural
- Afterload ventrikel kanan yang meningkat berkorelasi dengan tekanan transtorakal yang terjadi pada saat inspirasi juga
- Prelaod yang menurun dan afterload meningkat pada ventrikel kanan akan menyebabkan stroke volume (SV) akan menurun.yang mencapai titik terendah pada akhir inspirasi.
- Hal ini berdampak pada penurunan prelaod ventrikel kiri dan menyebabkan isi sekuncup (SV) ventrikel kiri akan menurun.
Nah variasi
perubahan ini dapat dilihat pada pulse oximeter plethysmographic yang akan
kelihatan dua gelombang yang tingginya berbeda saat inspirasi dan ekspirasi,
bila delta PplethMax-Ppletmin atau Ppmaks-Ppmin pada variasi tekanan arterial
lebih dari 13-14% maka hal ini menjadi prediktor yang sangat baik terhadap
respons pemberian cairan pada pasien di ICU, ruang resusitasi atau ruang
operasi.
Seperti pada gambar dibawah ini:
Atau dengan metode doppler lebih baik lagi dengan
menilai kecepatan aliran darah di aorta, tetapi tidak praktis dan tergantung
pada keahlian operatornya, jadi tidak bisa dipakai semua orang.
Tapi di Indonesia
sepertinya belum banyak dipakai apalagi di Jambi, tempat saya bekerja, hanya
mengandalkan CVP yang kurang akurat dalam menilai resusitasi cairan, dimana CVP
menilai preload ventrikel kanan, padahal respons cairan itu yang dinilai dari
isi sekuncup (SV) ventrikel kiri. Bila CVC aja bisa dipasang aja udah syukur
kali ya, karena tidak semua rumah sakit rutin memasangnya pada pasien kritis,
yah...lumayanlah untuk memonitor supaya jangan cairan yang diberikan berlebihan
yang berakibat edem paru dan syok kardiogenik.
Mudah-mudahan di Indonesia cepat terealisasi. Bagi Anda
yang ingin membaca jurnal aslinya dapat mendownload di :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar