Jumat, 15 Maret 2013

Hemodynamic parameters to guide fluid therapy



Dari Annals of Intensive Care oleh Paul E Marik1*, Xavier Monnet2, Jean-Louis Teboul2

Berikut ini merupakan review  jurnal tentang parameter  monitoring hemodinamik saat terapi cairan.


       Volume intravaskuler sangat penting dinilai pada pasien kritis atau trauma atau pun yang dilakukan operasi besar. Dari penelitian disebutkan hanya 50% pasien yang hemodinamik tidak stabil yang memberikan respons fluid challenge, sehingga bila terkadang kita secara acak memberikan loading cairan yang dapat berakibat kelebihan cairan yang berdampak pada peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Seperti biasa bila mendapati pasien yang  perlu monitoring hemodinamik, maka kita langsung melakukan pemasangan CVC (Central Venous Canulation) untuk menilai CVP (Central Venous Pressure) yang menggambarkan keadaan preload di atrium kanan. Akan tetapi dari penelitian selama 30 tahun diketahui bahwa pengisian ventrikel tidak dapat memprediksi respon pemberian cairan. Sekarang diketahui bahwa volume sekuncup menjadi parameter yang dipakai karena sifatnya yang dinamis karena secara tidak langsung juga menggambarkan terjadinya peningkatan atau penurunan preload karena elastisitas otot jantung (mekanisme frank-starling). Olehkarena itu, untuk memonitor secara kontinu dipakailah alat noninvasif seperti:
  • doppler,
  • analisis kontur nadi, dan
  • bioreaktans. 

        Tujuan utama fluid challenge sangat besar manfaatnya pada pasien kritis yang mengalami hipovolemia, pasien syok, karena bila cairan intravaskular terlalu sedikit akan berakibat hipoperfusi jaringan dan memperburuk kerusakan jaringan. Dari penelitian juga didapatkan dengan melakukan resusitasi secara agresif dan cepat akan mengurangi hipoksia jaringan atau bahkan membalikkannya, kerusakan organ dan hasil yang lebih baik. Oleh karena itu kita harus tahu tanda dan gejala hipoksia dan secara klinis dapat diketahui dari:




  1. Tekanan perfusis serebral dan abdominal
  2. Mean arterial pressure (MAP) 
  3. Urin output 
  4. Status mental 
  5. Capillary refill
  6. Perfusi kulit/mottling atau sianosis
  7. Suhu akral (dingin)
  8. Kadar laktat
  9. Arterial pH, BE, dan HCO3 
  10. Mixed venous oxygen saturation SmvO2 (or ScvO2)
  11. Mixed venous pCO2
  12. Tissue pCO2
  13. Skeletal muscle tissue oxygenation (StO2)


        Seperti yang telah disebutkan diatas bahwa hampir 90% intensivist dan ahli anestesi seluruh dunia memakai CVP sebagai indikator dalam terapi cairan. Pada dasarnya CVP baik untuk memonitor tekanan atrium kanan, yang menggambarkan volume pengisian ventrikel kanan atau preload ventrikel kanan, selanjutnya diketahui pula secara tidak langsung menggambarkan isi sekuncup ventrikel kanan, selanjutnya isi sekuncup ventrikel kanan menggambarkan volume pengisian ventrikel kiri padahal antara ventrikel kanan dan kiri jaraknya cukup jauh sehingga teori ini tidak tepat karena dipengaruhi oleh:

  • Tonus vena,
  • Perubahan tekanan intrathorasik,
  • Komplains LV and RV, dan
  • Faktor geometry
           Hal ini sudah diteliti lebih dari 100 studi yang mengatakan bahwa CVP tidak berhubungan dengan respon terapi cairan, bahkan para ahli sudah tidak menganjurkan pemasangan CVP untuk memonitor respons terapi cairan di ICU, IGD atau di kamar operasi. Olehkarena itu untuk menilai repons resusitasi cairan dapat dipakai:
  1. Pulse pressure variation (PPV) didapat dari Arterial waveform  
  2. Systolic pressure variation (SPV) didapat dari Arterial waveform  
  3. Stroke volume variation (SVV) didapat dari Pulse contour analysis  
  4. Left ventricular end-diastolic area (LVEDA) didapat dari Echocardiography 
  5. Global end-diastolic volume (GEDV) didapat dari Transpulmonary thermodilution 
  6. Central venous pressure (CVP) didapat dari Central venous catheter 
        Cara yang dapat menilai poin a-c dapat dinilai dari pulse oximeter plethysmographic. Alat ini dapat menilai perubahan volume saat inspirasi dan ekspirasi dan ternyata juga memiliki variasi gelombang yang mirip dengan tekanan arterial saat inspirasi dan ekspirasi. Dasar teori ini terletak pada konsep dasar fisiologi perubahan tekanan paru terhadap volume pada ventrikel kanan dan kiri. Mekanisme ini lebih reliable pada pasien yang diberi bantuan napas mekanis sbb: 



  • Preload ventrikel kanan yang menurun berkorelasi dengan penurunan aliran balik vena yang terjadi pada saat inspirasi akibat peningkatan tekanan pleural

  •  Afterload ventrikel kanan yang meningkat berkorelasi dengan tekanan transtorakal yang terjadi pada saat inspirasi juga
  • Prelaod yang menurun dan afterload meningkat pada ventrikel kanan akan menyebabkan stroke volume (SV) akan menurun.yang mencapai titik terendah pada akhir inspirasi.
  • Hal ini berdampak pada penurunan prelaod ventrikel kiri dan menyebabkan isi sekuncup (SV) ventrikel kiri akan menurun. 

Nah variasi perubahan ini dapat dilihat pada pulse oximeter plethysmographic yang akan kelihatan dua gelombang yang tingginya berbeda saat inspirasi dan ekspirasi, bila delta PplethMax-Ppletmin atau Ppmaks-Ppmin pada variasi tekanan arterial lebih dari 13-14% maka hal ini menjadi prediktor yang sangat baik terhadap respons pemberian cairan pada pasien di ICU, ruang resusitasi atau ruang operasi.
  
Seperti pada gambar dibawah ini:

Atau dengan metode doppler lebih baik lagi dengan menilai kecepatan aliran darah di aorta, tetapi tidak praktis dan tergantung pada keahlian operatornya, jadi tidak bisa dipakai semua orang. 
Tapi di Indonesia sepertinya belum banyak dipakai apalagi di Jambi, tempat saya bekerja, hanya mengandalkan CVP yang kurang akurat dalam menilai resusitasi cairan, dimana CVP menilai preload ventrikel kanan, padahal respons cairan itu yang dinilai dari isi sekuncup (SV) ventrikel kiri. Bila CVC aja bisa dipasang aja udah syukur kali ya, karena tidak semua rumah sakit rutin memasangnya pada pasien kritis, yah...lumayanlah untuk memonitor supaya jangan cairan yang diberikan berlebihan yang berakibat edem paru dan syok kardiogenik. 
Mudah-mudahan di Indonesia cepat terealisasi. Bagi Anda yang ingin membaca jurnal aslinya dapat mendownload di :
      

Tidak ada komentar:

Posting Komentar