Hemodynamic parameters to guide fluid therapy

Dari Annals of Intensive Care oleh Paul E Marik1*, Xavier Monnet2, Jean-Louis Teboul2

Berikut ini merupakan review  jurnal tentang parameter  monitoring hemodinamik saat terapi cairan.

       Volume intravaskuler sangat penting dinilai pada pasien kritis atau trauma atau pun yang dilakukan operasi besar. Dari penelitian disebutkan hanya 50% pasien yang hemodinamik tidak stabil yang memberikan respons fluid challenge, sehingga bila terkadang kita secara acak memberikan loading cairan yang dapat berakibat kelebihan cairan yang berdampak pada peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Seperti biasa bila mendapati pasien yang  perlu monitoring hemodinamik, maka kita langsung melakukan pemasangan CVC (Central Venous Canulation) untuk menilai CVP (Central Venous Pressure) yang menggambarkan keadaan preload di atrium kanan. Akan tetapi dari penelitian selama 30 tahun diketahui bahwa pengisian ventrikel tidak dapat memprediksi respon pemberian cairan. Sekarang diketahui bahwa volume sekuncup menjadi parameter yang dipakai karena sifatnya yang dinamis karena secara tidak langsung juga menggambarkan terjadinya peningkatan atau penurunan preload karena elastisitas otot jantung (mekanisme frank-starling). Olehkarena itu, untuk memonitor secara kontinu dipakailah alat noninvasif seperti:

• doppler,
• analisis kontur nadi, dan
• bioreaktans. 

        Tujuan utama fluid challenge sangat besar manfaatnya pada pasien kritis yang mengalami hipovolemia, pasien syok, karena bila cairan intravaskular terlalu sedikit akan berakibat hipoperfusi jaringan dan memperburuk kerusakan jaringan. Dari penelitian juga didapatkan dengan melakukan resusitasi secara agresif dan cepat akan mengurangi hipoksia jaringan atau bahkan membalikkannya, kerusakan organ dan hasil yang lebih baik. Oleh karena itu kita harus tahu tanda dan gejala hipoksia dan secara klinis dapat diketahui dari:

1. Tekanan perfusis serebral dan abdominal
2. Mean arterial pressure (MAP) 
3. Urin output 
4. Status mental 
5. Capillary refill
6. Perfusi kulit/mottling atau sianosis
7. Suhu akral (dingin)
8. Kadar laktat
9. Arterial pH, BE, dan HCO3 
10. Mixed venous oxygen saturation SmvO2 (or ScvO2)
11. Mixed venous pCO2
12. Tissue pCO2
13. Skeletal muscle tissue oxygenation (StO2)

        Seperti yang telah disebutkan diatas bahwa hampir 90% intensivist dan ahli anestesi seluruh dunia memakai CVP sebagai indikator dalam terapi cairan. Pada dasarnya CVP baik untuk memonitor tekanan atrium kanan, yang menggambarkan volume pengisian ventrikel kanan atau preload ventrikel kanan, selanjutnya diketahui pula secara tidak langsung menggambarkan isi sekuncup ventrikel kanan, selanjutnya isi sekuncup ventrikel kanan menggambarkan volume pengisian ventrikel kiri padahal antara ventrikel kanan dan kiri jaraknya cukup jauh sehingga teori ini tidak tepat karena dipengaruhi oleh:

• Tonus vena,
• Perubahan tekanan intrathorasik,
• Komplains LV and RV, dan
• Faktor geometry

           Hal ini sudah diteliti lebih dari 100 studi yang mengatakan bahwa CVP tidak berhubungan dengan respon terapi cairan, bahkan para ahli sudah tidak menganjurkan pemasangan CVP untuk memonitor respons terapi cairan di ICU, IGD atau di kamar operasi. Olehkarena itu untuk menilai repons resusitasi cairan dapat dipakai:

1. Pulse pressure variation (PPV) didapat dari Arterial waveform  
2. Systolic pressure variation (SPV) didapat dari Arterial waveform  
3. Stroke volume variation (SVV) didapat dari Pulse contour analysis  
4. Left ventricular end-diastolic area (LVEDA) didapat dari Echocardiography 
5. Global end-diastolic volume (GEDV) didapat dari Transpulmonary thermodilution 
6. Central venous pressure (CVP) didapat dari Central venous catheter 

        Cara yang dapat menilai poin a-c dapat dinilai dari pulse oximeter plethysmographic. Alat ini dapat menilai perubahan volume saat inspirasi dan ekspirasi dan ternyata juga memiliki variasi gelombang yang mirip dengan tekanan arterial saat inspirasi dan ekspirasi. Dasar teori ini terletak pada konsep dasar fisiologi perubahan tekanan paru terhadap volume pada ventrikel kanan dan kiri. Mekanisme ini lebih reliable pada pasien yang diberi bantuan napas mekanis sbb: 

• Preload ventrikel kanan yang menurun berkorelasi dengan penurunan aliran balik vena yang terjadi pada saat inspirasi akibat peningkatan tekanan pleural

•  Afterload ventrikel kanan yang meningkat berkorelasi dengan tekanan transtorakal yang terjadi pada saat inspirasi juga

• Prelaod yang menurun dan afterload meningkat pada ventrikel kanan akan menyebabkan stroke volume (SV) akan menurun.yang mencapai titik terendah pada akhir inspirasi.

• Hal ini berdampak pada penurunan prelaod ventrikel kiri dan menyebabkan isi sekuncup (SV) ventrikel kiri akan menurun. 

Nah variasi perubahan ini dapat dilihat pada pulse oximeter plethysmographic yang akan kelihatan dua gelombang yang tingginya berbeda saat inspirasi dan ekspirasi, bila delta PplethMax-Ppletmin atau Ppmaks-Ppmin pada variasi tekanan arterial lebih dari 13-14% maka hal ini menjadi prediktor yang sangat baik terhadap respons pemberian cairan pada pasien di ICU, ruang resusitasi atau ruang operasi.

  

Seperti pada gambar dibawah ini:

Atau dengan metode doppler lebih baik lagi dengan menilai kecepatan aliran darah di aorta, tetapi tidak praktis dan tergantung pada keahlian operatornya, jadi tidak bisa dipakai semua orang. 

Tapi di Indonesia sepertinya belum banyak dipakai apalagi di Jambi, tempat saya bekerja, hanya mengandalkan CVP yang kurang akurat dalam menilai resusitasi cairan, dimana CVP menilai preload ventrikel kanan, padahal respons cairan itu yang dinilai dari isi sekuncup (SV) ventrikel kiri. Bila CVC aja bisa dipasang aja udah syukur kali ya, karena tidak semua rumah sakit rutin memasangnya pada pasien kritis, yah...lumayanlah untuk memonitor supaya jangan cairan yang diberikan berlebihan yang berakibat edem paru dan syok kardiogenik. 

Mudah-mudahan di Indonesia cepat terealisasi. Bagi Anda yang ingin membaca jurnal aslinya dapat mendownload di :

      

Praktikum PSIK Unja

Praktikum 1 PSIK Unja 2013
Silahkan Download disini:

Advanced Cardiac Life Support

Advanced Cardiac Life Support

          Saya sudah mengikuti kursus ACLS ini sudah dua kali, yang pertama di Bandung, setelah baru lulus dokter tanggal 10-12 November 2006 dan di Perki House Jakarta tanggal 11-13 Maret 2011 karena sertifikat yang lama sudah expired.
         ACLS ini merupakan kursus yang berfokus pada kegawat-daruratan non traumatology, yang fokus utamanya adalah memperbaiki hemodinamik yang dipertahankan oleh sistem kardiovaskular. Jadi kalo ATLS fokusnya pasien trauma, dan tahap tatalaksananya ABCD dst, tetapi pada ACLS CABD dst. Alasannya karena untuk oksigenisasi diperlukan pompa yang baik (jantung), sehingga bila ada pasien henti jantung maka harus dikembalikan dulu siskulasi, tapi kalo pada traumatology, henti jantung disebabkan bukan karena masalah jantung, tetapi karena gangguan airway, perdarahan, breathing dll..

Adapun materi-materi yang di sampaikan pada hari pertama pelatihan, antara lain :

• Pre Test (25 soal pilihan berganda dalam Bahasa Inggris)
• Introduction
• BLS Algorithm CABD
• ECG
• ACS (Acute Coronary Syndromes)
• VT/VF Asystole-PEA
• Bradycardia
• Airway Management
• Skill Station: Airway Management, CPR, Defibrillation, Arrhytmia Recognition (membaca hasil EKG)

Materi-materi pada hari ke-2 pelatihan :

• Acute Pulmonary Edema, Hypotension & Shock
• Tachycardia With Pulses Algorithm
• Pharmacology
• Megacode

Hari ke-3 (terakhir) :

• Post Test (40 soal pilihan berganda dalam Bahasa Inggris)
• Test Megacode

      Bagi anda yang akan PTT, bekerja di ICU, IGD, memang harus wajib ikut kursus ini, selain untuk mendapatkan manfaat yang bagus juga untuk mengumpulkan SKP he.he.he.....5x

Untuk pendaftaran silahkan hubungin:
PERKI House  Jl. Danau Toba Kav 139 A-C, Bendungan Hilir, Jakarta Pusat. Phone: 021-578-52940

Bagi anda yang ingin memiliki buku ACLS dan obat-obat yang dipakai di ACLS dapat anda download di:

Advanced Trauma Life Support Refresher

ATLS Refresher

ATLS refresher adalah kursus ATLS yang ditujukan untuk peserta yang sudah lebih dari satu kali mengikuti kursus ATLS, karena masa kadaluarsa sertifikatnya cuma 4 tahun. Saya mengikuti kursus ini di Bandung (RSHS) periode 16-18/02/2011. Peserta yang ikut sudah pada senior, dan acara kursus ini lebih santai, tidak menegangkan seperti pertama kali mengikuti ATLS. Materinya juga sama, diulang, dan lebih banyak sharing pengalaman penerapan ditempat kerja, sehingga lebih interaktif. Biaya ikutnya lebih murah Rp.2,5 juta, mungkin karena tidak ada pasang CTT, DPL pada kambing kali ya.

• Kegiatan kursus
  1. Teori
  • Penilaian awal (Initial Assessment)
  • Management Saluran Nafas Bagian Atas
  • Syok
  • Cedera Dada
  • Cedera perut
  • Cedera kepala
  • Cedera tulang belakang dan sumsun tulang
  • Cedera anggota gerak
  • Cedera pada anak dan ibu hamil
  • Luka bakar
  • Stabilisasi & Transportasi


2. Praktek Laboratorium Kelas
• Pemasangan infuse vena tepi dan vena sentral.
• Pemasangan endotracheatube, gudel, nasopharyngeal
• Pemasangan MAST (Military Anti Shock Trouser).
• Pemasangan alat traksi dan fiksasi kaki.

     3. Demonstrasi kelas

• Demonstrasi penilaian awal pada korban trauma (primary survey )
• Resusitasi dan stabilisasi
• Penilaian lanjutan pada korban trauma (secondary survey)
• Penatalaksanaan syok
• Pengangkutan/ transportasi korban.

Pada prinsipnya sama materinya, intinya ngulang, dan diingatkan kembali, dan sangat bermanfaat untuk diterapkan di IGD. Tentu saja ada pre dan post test, tetapi tidak ada remedial, mungkin dianggap bisa, karena udah pada senior kali ya.

Sekretariat ATLS:

Pusdiklat ATLS INDONESIA
Perkantoran Mitra Matraman
Jl. Matraman Raya 146 Blok A1-18
Jakarta Timur

Telp.021-85918122, 85913439
Fax. 021-85918123

Atau kunjungi websitenya:

http://www.atls.co.id/daftar/kursus 

Bagi kamu yang ingin memiliki e-book ATLS silakan download di:

  

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

Review Jurnal: 
Saya ingin berbagi jurnal terbaru tentang tatalaksana sepsis.

Jurnal ini merupakan pembaharuan guideline manajemen sepsis berat dan syok septik tahun 2008. Pedoman ini dibuat oleh suatu konsensus dari lebih dari 68 ahli dari wakil komite multinasional. Olehkarena itu melalui jurnal ini perlu disosialisasikan untuk :

1. Tindakan resusitasi 6 jam pertama ditegakkannya diagnosis sepsis
2. Melakukan kultur bakteri sebelum dilakukan pemberian antibiotik
3.  Melakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari sumber infeksi
4. Segera memberikan antimikrobial spektrum luas dalam 1 jam pertama diketahuinya syok septik maupun sepsis berat tanpa syok
5. Melakukan penyesuaian antimikroba setiap hari sesuai dengan kumannya (melakukan segera de-eskalasi)
6. Kontrol sumber infeksi 12 jam setelah diagnosis sepsis
7. Segera dilakukan resusitasi cairan dan pemberian albumin bila rendah dan juga diberikan albumin bila pemberian kristaloid secara kontinu untuk mempertahankan MAP. Hindarkan pemberian cairan berbasis hetastarch
8. Cairan yang diberikan dengan metode fluid challenge sebanyak 30 cc/Kg cairan kristaloid secara cepat dan dapat diberikan lebih banyak pada beberapa pasien
9. Fluid challenge dapat diberikan terus bila ada perbaikan hemodinamik
10. Pilihan pertama vasopressor adalah : Norepineprin untuk mempertahankan MAP > 65 mmHg, karena saat ini pasien mengalami vasodilatasi sistemik dan boleh dikombinasikan dengan epinefrin bila dibutuhkan  atau dapat ditambahkan vasopresin 0,03 U/min atau ditambahkan dobutamin bila terdapat disfungsi miokard yang diketahui dari peningkatan preload dan penuruan kardiak output. Tidak boleh diberikan dopamin pada pasien ini.       Jangan ditambahkan hidrokortison IV pada pasien dewasa yang syok septik bila dengan resusitasi cairan dan vasopresor dapat menstabilkan hemodinamik
11. Target Hemoglobin untuk menjamin delivery oxygen (DO2) 7-9g/dL bila tidak ada hipoperfusi jaringan, penyakit jantung koroner,atau perdarahan akut.
12. Tidal volume yang agak rendah dan pembatasan tekanan inspirasi plateu pada psien ARDS dan berikan PEEP dalam jumlah rendah untuk menghindari auto PEEP tetapi untuk pasien sepsis sedang-berat yang diinduksi ARDS diberikan PEEP yang agak tinggi
13. Buat posisi telungkup (prone) pada sepsis yang diinduksi ARDS dengan PaO2/Fio2 < 100 mmHg bila ada fasilitas nya
14. Berikan insulin bila 2x pemeriksaan gula darah > 180 mg/dL dan targetnya < 180 mg/dL
15. Berikan profilaksis DVT
16. Berikan profilaksis stress ulcer
17. Berikan hidrokortison pada paseien anak bila kemungkinan ada adrenal insufisiensi (cushing crisis) jika resusitasi cairan sudah adekuat dan vasopresor sudah optimal
18. Sudah tidak boleh lagi melonisasi (pemberian meylon/bikarbonat) kecuali pH <7,2
19. Tetap melakukan cuci darah kontinu
20. Puasakan 48 jam diketahui sespis dan hanya diberikan glukosa, setelah itu berikan nutrisi kalori rendah secara enteral < 500 kalori per hari

Sepsis didefiniskan sebagai adanya suatu infeksi dengan manifestasi sistemik suatu infeksi yang dapat menyebabkan sepsis berat atau syok septik. Sepsis berat terjadi bila ada kegagalan fungsi organ (sepsis+organ disfungsi/hipoperfusi jaringan), dan syok septik adalah sepsis berat ditambah hipotensi yang tidak respons dengan resusitasi cairan (sistol <90 mmHg atau MAP < 70 mmHg atau SBP turun < 40 mmHg dari nilai normal. Sedangkan sepsis yang menginduksi hipoperfusi jaringan adalah sepsis+hipotensi+peningkatan laktat atau oligouria. 

Anda dapat mendownload jurnal aslinya di sini:

Fundamental Critical Care Support

FCCS 

2013

Berikut ini saya pos kan pengalaman mengikuti kursus FCCS di PERKI House Jakarta tanggal 19-20 Februari 2013 Jl.Danau Toba No.139 ABC, Bendungan Hilir-Jakarta Selatan di belakang RS.AL Mintoharjo.

H-1 ( 1 hari sebelumnya)

Kursus ini tidak boleh telat, absensi salah satu syarat untuk kelulusan, jadi saya ke Jakarta satu hari sebelumnya. Tujuannya tidak lain mencari penginapan yang terdekat dan termurah. Setelah tanya-tanya sama security PERKI house maka saya jalan kaki ke sebelah kanan PERKI house dan menemukan kos yang baru bangun dan bagus yaitu rumah kos TOBA RESIDENCE Jl.Danau Toba no.132. Ketika masuk, terasa nyaman kamarnya karena pake spring bed Guhdo, AC, ada TV cabel, kamar mandi dalam, lemari, meja dan terasa aman karena dilengkapi CCTV dan ada satpam yang jaga 24 jam, jadi yang bawa mobil bisa parkir dan aman dan ternyata dilengkapi lift sampe lantai 5 kali ya. Letak kos ini strategis karena di depannya ada rumah Sushi masakan khas Jepang, enak juga. Saya menginap selama 3 malam, semalam di banderol @Rp.300.000,-. Hotel jauh banget, yang ada di jalan Sudirman.

H 0 ( hari 1 kursus)

Saya datang jam 7.15, karena harus registrasi ulang, harus bawa foto 4x6 dan mengisi biodata dulu buat pengiriman sertifikat. Acara diawali dengan pre test dengan jumlah soal 15 dan waktu cuma 10 menit kayannya, pake bahasa Inggris. Soal pre test ada semua ada jawabannya di text book yang dibagi sebulan sebelumnya, asalkan dibaca, hehehe… soal pre test juga ada keluar di post test. Kira-kira soalnya begini:

1. A74-year-old while woman on the general surgical floor is noted by nursing staff to be confused and tachypneic on postoperative day 4 following cholescystectomy. Vital signs: BP 100/40 mmHg MAP 60 mmHg HR 120 beats/min RR 33 breaths/min T 39,4 C, O2 saturation 88% on room air. What is your first treatment?

       a. Intubate patient

       b. Give dobutamin starts 5 mcL

       c. Sedate patient and check gas analysis

       d. Give oxygen 100%

Kira-kira tiap bab keluar satu soal. Tapi yang penting buat kelulusan adalah post test bukan pre test

Setelah itu langsung pembukaan oleh koordinator pelatihan, dr. Tantani Sugiman, Sp.An.KIC, M.Epid., FCCM
Dilanjut materi pertama bab 1 dan materi materi selanjutnya (mechanical ventilation 2) sampai lunch.

Materinya sangat bagus, karena kita mempelajari fisiologi dan patofisiologi penyakit pada pasien pasien kritis dan cara penatalaksanaannya sesuai dengan patofisiologinya. Bukan cuma Primary survey yang seperti ditekankan di ATLS, tapi memang sangat penting ABCDE ATLS itu.

After lunch dilanjut skill lab.
Mulai dari airway management and hypovolemic shock scenario,recognition and assessmnet pasien kritikal hingga dengan latihan pengaturan NPPV dan pemilihan mode dan setting ventilator.
Buat yang kerja di ICU dan rencana ambil Sp.An memang kudu ambil FCCS, bahkan kemarin Sp,An, baru lulus juga ikut 2 orang. Di sini kita belajar mengenali sign and symptoms pasien kritis, karena lebih baik hasilnya daripada udah apneu saat code blue, makanya sekarang dianjurkan di rumah sakit harus ada code red atau code diatas biru yang merupakan tim rapid respons untuk mengenali pasien beginian sebelum arrest atau apneu di ruangan, karena outputnya lebih baik terdiri dari dokter dan perawat yang sudah dilatih, sehingga penanganannya cepat dan tepat.

H 1 ( hari 2 kursus)

Acara dimulai tepat setengah delapan. Materi lanjutan pemilihan antibiotik yang tepat pada pasien sepsis ternyata merupakan life saving, satu jam diketahui sepsis maka langsung diberikan antibiotik namun sebelumnya dilakukan kultur dari dua media (darah atau site of infection contoh sputum, pus luka operasi) dan antibiotik yang dipakai yang broadspectrum dan bisa membom gram + dan negatif dan bila dicurigai ada MRSA maka harus ditambahkan Vancomycin (Vencep, fahrenheit), Linezolid (zyvox, pfizer), Teicoflamin (tergocid, sanofi aventis). Selain itu juga membahas kondisi kritis pada anak, ibu hamil sampai masalah etik dalam kegawatdaruratan.

Kemudian dilanjukan dengan Skill lab: Pemakaian ventilator lanjut, penanganan syok sampai dengan penanganan pasien kritis dalam kondisi hamil ataupun postpartum, neurological support: bila ada trauma kepala menyebabkan perdarahan maka ada indikasi operasi berdasarkan GCS dan volume darah otaknya yaitu: SDH 50 cc dan disertai sakit kepala hebat, ICH > 50 cc, IVH yang masif. Mengukur luas perdarahan dengan (PxLxjumlah slice)/2.

Setelah selesai skill lab dilanjutkan dengan Post test, jumlah soal 50 dan bahasa Inggris semua.
Bila nilai post test > 70 langsung boleh pulang, tapi bila nilainya 40-<70 maka langsung remedial, tapi bila nilai < 40 maka peserta langsung ngulang ikut FCCS full dari awal periode berikutnya.

Materi sangat menarik dan berbobot, terutama buat dokter yang merawat pasien2 di ICU dan di IGD.
Sebaiknnya bila anda ingin ikut FCCS maka ACLS dan ATLS harus diambil dulu, karena FCCS juga berpedoman pada AHA untuk kasus jantung dan ATS untuk kasus traumatologinya sehingga nyambung.

Jadi FCCS sangat berguna, selain buat SKP juga untuk menambah wawasan penanganan critical ill, dan gaya mengajarnya agak berbeda dengan ACLS dan ATLS yang agak stress, kalo FCCS santai dan interaktif. Biaya ikut kursus 3,5 juta, sertifikat langsung diimpor dari SCCM di Amerika jadi sertifikat agak lama datengya, 2-4 minggu after training. Pendaftaran langsung ke PERDICI ISICM liat di websitenya aja di www.perdici.org atau langsung ke Gedung Makmal 2nd Floor Komplek FKUI Jl. Salemba Raya No.6
JAKARTA PUSAT Phone:+ 62-21-31909033 / 68599155 Fax:+62-21-31909033, biasanya kirim uang 3,5 jt dulu, ga bisa booking karena katanya suka batalin, trus slipnya di fax, berapa hari kemudian buku langsung dikirim ke rumah 1 bulan sebelum kursus.

Oh ya, bila anda ingin memiliki buku FCCS versi pdf silakakan unduh dari:
http://www.4shared.com/office/TlP6A4Ew/fccs.html
atau langsung klik dibawah ini:
 

fccs.PDF